各國醫療制度改革之啟示

一、醫療政策的性質

世界各國的醫療政策不盡相同，若簡單地分類，大致分成三類：全民健康服務型（National Health Service; NHS）、社會保險型( Social Insurance)、及民間保險型（Private Insurance）。全民健康服務型亦稱公醫制度，制度財源來自於政府的稅收，而人民則享受免費醫療服務，如：英國的全民健康服務。社會保險型則是以社會保險的方式—社會共同分擔風險，來支付醫療費用的「部分負擔」，且避免醫療保險財務不穩定。最後，民間保險型的型態眾多，有如美國勞工可選擇民間保險公司或健康維護組織（Health Maintenance Organization ; HMO）投保，而將老人以及弱勢（殘障、低收入…等）額外地由政府補助或辦理保險。[1]

近年來，醫療制度改革面對私部門「效率」的挑戰，開始也如同政府再造一般地引進了市場概念。然而，醫療制度本身就具備服務的性質，且為一種健康權利，亦往往被視為一種社會福利政策。因此，過份依賴市場機制並不能達成醫療品質的維持或是照顧弱勢的理念，正如美國尊重市場機制，卻面臨醫療費用急速成長，醫療成本失控的難題。若是由政府過於管制醫療制度，則又面臨到政府是否有「大有為」的能力，且醫療資源運用與醫療品質是否能維持一定的水準，就僅端賴政府的魄力以及監督的能力。換句話說，醫療制度所提供的商品，若將其性質視為「公共財」特質，則單純從市場機制提供會有市場失靈的可能，而單從政府所提供則恐有政府失靈的隱憂。正因如此，如何在市場機制與政府適度干預中找尋到平衡點，便是健保體制改制的核心問題。[2]

此外，在醫療市場中，醫療需求是受供給者所左右（尤其當你罹患到特殊疾病的時候），加上一般病患並非根據醫療費用多寡，而在一定的預算下購買醫療服務（花大錢買名醫比比皆是），故斷然僅考量市場運作的效率（或效益），卻不易達到預定目標的原因之一。[3]然而，若非醫療制度在規劃初期是以自由經濟為主要考量的國家，大都無法撇棄全民健康是屬於社會問題，健康照顧亦是社會需共同分擔責任的立場，因而在日後的改制過程便存有清楚的改制底線。

二、美國、英國、及荷蘭醫療制度改革經驗之啟示


目前我國沒有施行醫療制度民營化的經驗，或許可從各國經驗所發生的問題，做規劃評估的考量。綜觀醫療制度的改革的面向，可分成為競爭或管制兩種模式的組合，而由近年來各國醫療制度改制的經驗來看，都以趨向管制與競爭兩種方式的組合。在這種組合當中，所謂管制便是強調誘因的控制或是供需的維持（基本的就醫權利），競爭是指「管理式競爭」，以創造競爭的環境。所謂「管理式競爭」，是由美國學者Alain Enthoven所提出來的，簡單地說是在醫療市場中建立套競爭的規則，換言之，市場是人為所創造的。例如：為了將醫療需求面整合起來，醫療的購買者（企業團體、雇主聯盟、聯邦政府..等）便要遵從管理機制，如：讓民眾可以多樣地選擇機會、避免風險選擇；或是為了避免逆選擇，部分團體可先集合成「大醫療購買團體」。[4]

(1).美國醫療制度改革之經驗

各國的醫療制度改革經驗，美國的HMO制度為多國研究（稱讚？）的對象之一。就醫療保險服務來看，美國人民大部分是以加入民間健康保險為主，而這當中由工作單位團體保險為大多數，只不過迄今沒有健康保險的人口也不少。近年來，美國的醫療改制是引進HMO管理方式，達成「管制」醫療市場的目標，藉此來控制其長久失控的醫療費用。健康維護組織（HMO）是由民間醫療保險機構委託一群醫生（美國醫生的自主權很高）或是直接由醫療院所為其所指定（契約）的被保險人提供醫療服務。HMO的保費都是由雇主負擔半額以上，故對受雇者負擔並不很重，一般人都可以接受。問題是，HMO仍然是一種追求利潤的營利組織，也會有營運不良的危機存在，也有營利的考量。[5]此外，HMO也僅針對特定對象進行醫療服務，未擴及全面性的就醫公平性。除了建立醫療組織對市場進行管制外，亦有官方的直接管制[6]，例如：對醫療院所進行醫療資源利用的管制—價格與品質間的評估、對支付制度的管制而有所謂「前瞻性付費制度」--在一定的預算限制下，期望能節制醫療費用的支出。不過，「量」與「質」之間的控制往往會陷入矛盾，所以之間的平衡點便是考驗著政府的能力。

因此，就美國醫療改制的發展來看，雖然柯林頓在1993年亟欲改制（改為全民健保服務），卻免不受到利益團體遊說而受阻。這或許提醒我們，政策制訂的同時要衡量政治的可行性。此外，筆者認為由於HMO制度對我國而言，勢必要支付行政成本的額外負擔，這是我國不應斷然全面實施HMO制度的考量之一，但是部分醫療業務服務則可以採用，如：針對特定疾病，一來可先提升醫療的自主性，成為未來開放市場的立基。

(2).英國醫療制度改革之經驗

若將各國醫療制度排成光譜，一端是美國「自由醫療市場」另一端便是英國「公醫制度」。英國的醫療院所均為公立，醫院的醫生如同公務員領薪。原先公醫制度衍生的缺失，大致有[7]：1.醫療服務供需失衡：病患因可獲得免費醫療，醫療需求不減反增；醫療提供者受嚴格的預算限制，反而轉介病患，造成候診名單眾多。2.醫院管理失衡：過度講究預算又無法做良好的績效評估，造成醫療體系如同官僚一般地「無效率」。3.消費者資訊不足，無法選擇醫療照護，未能達到「顧客導向」。因此，自1948年英國開辦健康服務制度以來，其財政上的壓力一直為人所注目。[8]英國保守黨政府為解決民間與醫療提供者對其醫療服務支出的要求，以及「新右派」思潮的推動，引進了「總體經營」及「內部市場」的措施。

首先，「總體經營」的措施的提出是在1983年格利佛斯報告書（Griffith Report），其特色在於總體經營是採取由各層級組織主管共識決策，而管理績效成果則交由一人（總經理）負責。換句話說，企圖透過權力的下放及注重績效來做現制內的改革。[9]但經過時間證明這措施無法解決因預算由議會掌控避免不了政治干涉，且注重績效卻沒提供誘因。這也使得之後的改革加入不少的市場誘因，這就是著名的「內部市場」。

英國的「內部市場」措施的提出是於1989年的白皮書—為病人服務（Working for Patients），在以原先「總體經營」為基礎，另外創造有利私部門營運的環境，例如：醫療院所私人化、增加民營健保機構，及減少地方政府負擔成本。內部市場的特性[10]有：1.醫療的服務與購買者分離，且「錢跟著病人走」2.提供醫生的自主性：醫生即醫療市場的經營者。3增加消費者的選擇權，達成市場競爭以提升服務品質。4.私人醫療機構的增加，醫療市場「民營化」。內部市場特性與我國多元保險人方案有類似之處，但是不可忽略政策施行的背景環境上的差異，如：1.組織氣候的差異：雖然我國現階段為公辦公營，但就醫療的供給面來說，與英國相比具有較高的「競爭性」，英國的官僚及中央集權的性質甚於我國。2.財源的差異：我國仍是由保費收入為主。因此，實施的目的性會有所差異，稍後會再對「多元保險人」方案做進一步的介紹。

此外，亦有國內學者認為英國「內部市場」具有美國「管理式競爭」的特色，但是披著市場競爭的外衣，而具官僚的混亂本質。[11]換句話說，「內部市場」除了欲藉由市場競爭來提高營運效率外，亦有減少政治干預的目標，卻仍然脫離不了過去公醫制度的積習—官僚風氣。事實上，「管理式競爭」存在一種弔詭，既藉由競爭帶來的轉變，又不希望過多的競爭成果而進行管制，例如：「內部市場」也因為政府管制過嚴，額外付出大量的行政成本，形成管理層面的無效率。此外，購買者與提供者的分開，雖對民眾有較多選擇的機會，但是相對於政府更應提供資訊。簡單地說，英國改制的方式是「混合市場」，在既有的公醫制度，引進競爭的成分，並著重於醫療服務的成本控制，例如：「國民保健信託服務」便是需自負盈虧。

(3).荷蘭醫療制度改革之經驗

北歐國家醫療制度改革經驗，在此簡單地舉荷蘭的「健康照顧體制」為例。在早期（1980年代），荷蘭的疾病保險是採二元系統，一為非營利性質的疾病基金會，二為私人自願性保險。非營利性質的疾病基金會主要是強制性保險，又分成：1.低收入戶者強制保險；2.重大傷病全民保險。而私人保險則是負責接受排除公立保險之外的群體（但僅佔40％的人口）。但實施結果卻衍生出問題，例如：在強制保險的體制中，為特定的群體服務，造成各利益團體競租嚴重；而私人保險公司欠缺規範，所以會有逆選擇的出現（即保險公司會盡量選擇健康的被保險人）。此外，荷蘭政府也面臨1970年代福利國家的危機，經濟成長漸緩而導致公共財源不足。

因此，荷蘭最近幾年便開始進行改革，引進企業經營的精神，例如：主管機關首長而具官僚色彩轉變為「市場導向的企業經理人」；也鼓勵原先部分屬於強制性保險，由被保險人選擇私人保險來分擔成本。至1992年開始，荷蘭私人保險機構逐漸可以與疾病基金會競爭，而從1993年起，每兩年便開放民眾選擇保險人，藉由競爭性來維持醫療服務的品質。此外，荷蘭政府的角色也從管制、提供者，轉變為活化競爭，以及在各團體間扮演協商者。事實上，荷蘭政府為避免「逆選擇」損及其社會救助的立意，往往對私人保險公司補助其高風險的保險成本，甚至於負擔超過風險的成本[12]。換言之，政府服務的性質並未改變，採用雙軌制度也不偏頗單一制度，基本就醫權利仍是由政府提供，只是手段改變。

[1] 蔡宏昭，醫療福利政策，（台北：桂冠，初版，1989年），頁13。
[2] 黃耀輝，「全民健保制度下市場機制與政府干預之探討」。行政院衛生署委託計畫，（2001年5月）計畫編號：DOH89-HI-1007，頁1。
[3]蔡宏昭，前揭註7，頁23-25。
[4]黃耀輝，前揭註8，頁35、頁43-44。
[5]謝思慧，「全民健康保險最適方案評選—德霏法與層級分析法之應用」，國立中山大學公共事務所碩士論文，1995年，頁22-23。
[6] 國內學者陳孝平稱之為「替代性醫療服務施予制度」（alternative delivery systems ;ADS），是由民間醫療與保險部門所產生，參見：陳孝平，「駕馭市場機能：歐美醫療體制改革中的市場策略對我國的相干性」，人文及社會科學集刊，第8卷第1期（1996年3月），頁19-23。
[7]林芸芸，「從管理式競爭到管理合作-英國的『內部市場』對台灣全民健保公辦民營的鑑戒」，公共衛生，第26卷，第1期（1999年4月），頁1-3。
[8]英國的健康服務的總支出佔其GDP的比例，雖在OECD國家中算是少的比例，因而有學者認為這是NHS經營有道。但是隨著人民對政府的要求增加（福利國的隱憂），供需之間的平衡問題便浮出檯面，NHS資源的成長跟不上需求的增加。參照：黃源協，「『總體經營』到『內部市場』--1990年代，英國健康體系的改革」，公共衛生，第23卷第1期（1996年4月），頁2-3。
[9] 黃源協，「『總體經營』到『內部市場』--1990年代，英國健康體系的改革」，公共衛生，第23卷第1期（1996年4月），頁4-6。
[10] 黃源協，同上註，頁7。
[11] 林芸芸，前揭註13，頁1。
[12] 陳宗泰、藍忠孚，「漸進式之健康照顧體制改革-論荷蘭經驗對我國之啟發」，公共衛生，第25卷，第3期（1998年10月），頁153-158。